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    RICHIESTA VISITA MEDICA PER IDONEITÀ ALLO SPORT
    
(D.M. 18/2/1982; Circ. Min. Sanità 31/1/1983; Circ. n. 31 Regione Veneto 27/7/1999)

    CHIEDE Visita Medico Sportiva per IDONEITÀ SPORTIVA ALLA PRATICA
    AGONISTICONON AGONISTICO

    Per l'ATLETA:

    Residente in

    Allego anamnesi dell'atleta* (pdf max 1MB)

    Allego delega per l'atleta minorenne* (pdf max 1MB)

    AUTODICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE
    Decreto n. 196/03 T.U. 2004

    Il sottoscritto

    Esercente la potestà genitoriale sul minore

    dà il consenso alla effettuazione dei relativi accertamenti di idoneità.

    IO SOTTOSCRITTO DICHIARO DI AVERE INFORMATO ESATTAMENTE IL MEDICO DELLE MIE ATTUALI CONDIZIONI PSICO-FISICHE, DELLE AFFEZIONI PRECEDENTI E DI NON ESSERE MAI STATO DICHIARATO NON IDONEO IN PRECEDENTI VISITE MEDICO - SPORTIVE DI LEGGE. INOLTRE MI IMPEGNO A NON FARE USO DI DROGHE RICONOSCIUTE ILLEGALI E DO ATTO DI ESSERE STATO INFORMATO DEI PERICOLI DERIVANTI DAL FUMO DI TABACCO E DALL’USO DI ALCOOL.

    INFORMATIVA AI SENSI DELLA DISCIPLINA SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI.

    La presente Informativa viene resa ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (di seguito “GDPR”), relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali.
    Il presente sito web (di seguito “Sito”) e tutti i servizi che qui vengono erogati (di seguito “Servizi”) non sono destinati a minori di 16 anni e Poliambulatorio Centro Marusia, nella sua qualità di titolare del trattamento (di seguito “Società” o “Titolare”), non raccoglie intenzionalmente informazioni personali riferite ai minori. Nel caso in cui informazioni su minori fossero involontariamente registrate, su richiesta degli utenti il Titolare le cancellerà tempestivamente.

    Base giuridica e finalità del trattamento
    I Suoi dati personali sono trattati:
    A) senza il Suo consenso espresso, per le seguenti finalità:
    • Evasione della sua richiesta di informazioni. In relazione a tali finalità, il Suo consenso non è richiesto perché il trattamento dei dati è necessario per fornire i Servizi richiesti o per adempiere ad un obbligo legale;
    B) solo previo Suo specifico e distinto consenso, per le seguenti altre finalità:
    • svolgimento, previo Suo espresso consenso scritto, di attività di marketing diretto, quali l'invio - anche tramite e-mail, SMS ed MMS - di materiale pubblicitario e di comunicazioni aventi contenuto informativo e/o promozionale in relazione a prodotti o servizi forniti e/o promossi dal Titolare, ivi compresi omaggi e campioni gratuiti;

    Periodo di conservazione dei dati
    I Suoi dati personali saranno trattati per il tempo strettamente indispensabile al perseguimento delle sopra indicate finalità, trascorso il quale saranno cancellati o resi anonimi.
    Con specifico riguardo alle finalità descritte al punto B), i Suoi dati personali saranno trattati per 24 mesi con riferimento a quelle di Marketing, salvo intervenga prima la revoca del Suo consenso, che potrà riguardare tutte, una o alcune di esse.

    Natura del conferimento dei dati e conseguenze in caso di rifiuto
    Per le finalità di cui alla lettera a) del punto precedente, il conferimento dei dati è necessario, e costituisce condizione indispensabile per evadere la sua richiesta di informazioni. Per le finalità di cui alla lettera b) il conferimento dei dati è facoltativo e l'eventuale rifiuto di conferire tali dati e di prestare il relativo consenso comporta l'impossibilità per il Titolare di dar seguito alle attività di marketing diretto e di profilazione ivi indicate, ma non pregiudica la possibilità per il richiedente di ottenere vedere evasa la sua richiesta di informazioni.

    Ambito di comunicazione dei dati e categorie di destinatari
    I Suoi dati potranno essere comunicati:
    • per le finalità di cui al punto A), a dipendenti e collaboratori del Titolare, nella loro qualità di autorizzati del trattamento e/o amministratori di sistema;
    • per le finalità di cui al punto B), a società terze o altri soggetti che svolgono attività in outsourcing per conto del Titolare in qualità di responsabili del trattamento;
    qualora i Suoi dati dovessero essere trattati per conto della Società da parte di soggetti terzi, questi saranno designati come responsabili del trattamento con apposito contratto od altro atto giuridico; i Suoi dati non saranno in ogni caso oggetto di diffusione.

    Trasferimento dati verso un paese terzo e/o un’organizzazione internazionale
    I Suoi dati personali non saranno oggetto di trasferimento presso Paesi Terzi non europei.

    Diritti degli interessati
    Lei ha il diritto (v. artt. 15 -22 del GDPR) di chiedere alla ns. Società di accedere ai Suoi dati personali e di rettificarli se inesatti, di cancellarli o limitarne il trattamento se ne ricorrono i presupposti, nonché di ottenere la portabilità dei dati da Lei forniti solo se oggetto di un trattamento automatizzato basato sul Suo consenso o sul contratto.
    Lei ha altresì il diritto di revocare il consenso prestato per le finalità di trattamento che lo richiedono, ferma restando la liceità del trattamento effettuato sino al momento della revoca.
    Lei ha anche il diritto di proporre reclamo all’autorità di controllo competente in materia, Garante per la protezione dei dati personali.

    Soggetti del trattamento
    Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è Poliambulatorio Centro Marusia. contattabile come tale al seguente indirizzo: Via L. Einaudi, 122, Conegliano (TV) oppure scrivendo all’indirizzo mail:
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    Responsabile della protezione dei dati/data protection officer
    Il Responsabile della protezione dei dati/data protection officer (RPD/DPO) è Poliambulatorio Centro Marusia, contattabile come tale al seguente indirizzo mail privacy@centromarusia.wpcomstaging.com

    Ultimo aggiornamento: maggio 2018.
    La presente Informativa potrà subire variazioni. Si consiglia, quindi, di controllare regolarmente questa pagina web e di tenere in considerazione la versione più aggiornata dell’informativa ivi riportata.


    Per e-mail

    Scrivici una e-mail con la richiesta di prenotazione indicando il servizio desiderato e sarai ricontattato dal nostro servizio prenotazioni.
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    Per Telefono

    Servizio attivo dal Lunedì al Venerdì
    dalle ore 8:30 alle 12:30 - dalle 14:00 alle 19:30.
    Tel: 0438 61425


    Presso il centro

    Direttamente presso il Poliambulatorio Centro Marusia:

    Via L. Einaudi, 122, Conegliano (TV)
    Dal Lunedì al Venerdì
    dalle ore 8:30 alle 12:30 - dalle 14:00 alle 19:30
    (Parcheggio interno gratuito)